Club des Amis de Préfailles - Souscription

Formulaire de recueil d’informations

 pour souscription à la SCCV

Fondation des Amis de Préfailles

 

Remplissez le formulaire ci-dessous et envoyez-le. Il est transmis automatiquement à Henri Joussellin, Secrétaire de la SCCV.

Après accusé de réception de votre souscription, il vous enverra une attestation définitive de souscription.

Envoyez-lui le chèque de souscription à l'ordre de "SCCV Fondation des Amis de Préfailles"

Fondation des Amis de Prefailles - 8 rue Ste Anne- 44770 PREFAILLES.

Pour tout renseignement, adressez-vous à lui :


Civilité *: 
Nom *: 
Nom de jeune fille : 
Prénom *: 
Adresse *: 
Téléphone : 
Adresse mail *: 
Situation familiale *: 
Si mineur, Date de naissance : 
Si mineur, Nom (de jeune fille), prénom et lien de parenté des tuteurs : 
Si marié, régime matrimonial : 
Si marié, Nom (de jeune fille) et prénom du conjoint : 
Souscription de parts SCCV- nombre de parts (210 €) : 
Apport de parts SCIAP- nombre de parts : 
Commentaire : 
Merci de saisir exactement les 4 chiffres figurant sur l'image ci-contre

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