Formulaire de recueil d’informations

 pour souscription à la SCCV

Fondation des Amis de Préfailles

 

Remplissez le formulaire ci-dessous et envoyez-le. Il est transmis automatiquement à Henri Joussellin, Secrétaire de la SCCV.

Après accusé de réception de votre souscription, il vous enverra une attestation définitive de souscription.

Envoyez-lui le chèque de souscription à l'ordre de "SCCV Fondation des Amis de Préfailles"

Fondation des Amis de Prefailles - 8 rue Ste Anne- 44770 PREFAILLES.

Pour tout renseignement, adressez-vous à lui :

• henri@joussellin.name 
• 06.12.17.65.85

Civilité *:	Monsieur Madame Mademoiselle
Nom *:
Nom de jeune fille :
Prénom *:
Adresse *:
Téléphone :
Adresse mail *:
Situation familiale *:
Si mineur, Date de naissance :
Si mineur, Nom (de jeune fille), prénom et lien de parenté des tuteurs :
Si marié, régime matrimonial :	Marié sous communauté Marié sous contrat
Si marié, Nom (de jeune fille) et prénom du conjoint :
Souscription de parts SCCV- nombre de parts (210 €) :
Apport de parts SCIAP- nombre de parts :
Commentaire :
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